วิธีรักษาโรคตับ "ผ่าตัดตับแบบแผลเล็ก" ช่วยฟื้นตัวไว

ตับเป็นอวัยวะสำคัญในร่างกาย การหมั่นตรวจเช็กสุขภาพตับเป็นประจำทุกปีจึงเป็นเรื่องสำคัญที่ต้องใส่ใจ หากพบว่ามีเนื้องอกหรือก้อนที่ตับควรรีบพบแพทย์เฉพาะทางเพื่อทำการผ่าตัดรักษาโดยเร็ว ซึ่งปัจจุบันการผ่าตัดแบบแผลเล็กประกอบกับโปรแกรมฟื้นตัวไวหลังผ่าตัด (ERAS PROGRAM) ช่วยให้ผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดรักษา ฟื้นตัวเร็ว หายไว กลับไปใช้ชีวิตได้เร็วขึ้น

ความสำคัญของตับ

ผศ.นพ.สุปรีชา อัศวกาญจน์ ศัลยแพทย์เฉพาะทางด้านตับ ตับอ่อน ท่อทางเดินน้ำดี และการผ่าตัดมะเร็งลำไส้ ศูนย์ศัลยกรรม โรงพยาบาลกรุงเทพ ระบุว่า ตับเป็นอวัยวะที่มีขนาดใหญ่และมีก้อนเดียว หากไม่มีตับมนุษย์ไม่สามารถอยู่ได้ ตับอยู่ติดกับกะบังลมด้านขวา ใต้ชายโครงขวา ส่วนประกอบในตับมีความซับซ้อน มีเส้นเลือดดำ เส้นเลือดแดง มีท่อน้ำดีอยู่ข้างใน มักมีความเข้าใจผิดระหว่างตับกับตับอ่อนว่าเป็นอวัยวะเดียวกันเนื่องจากชื่อในภาษาไทยมีความคล้ายคลึงกัน แต่แท้จริงแล้วตับกับตับอ่อนเป็นคนละอวัยวะกัน หน้าที่และตำแหน่งคนละอย่าง โรคที่จะเกิดคนละโรค แต่เป็นอวัยวะที่อยู่ใกล้กัน มีความเกี่ยวเนื่องและสัมพันธ์กัน การผ่าตัดตับและตับอ่อนมีความซับซ้อนค่อนข้างมากกว่าอวัยวะอื่นในช่องท้อง

หน้าที่ของตับ

• ตับมีหน้าที่สำคัญมากมายต่อร่างกายมนุษย์ โดยหน้าที่หลักของตับคือ
• สร้างคอเลสเตอรอลที่นำไปใช้ผลิตฮอร์โมนต่างๆ
• ผลิตโปรตีน เปลี่ยนน้ำตาลเป็นไกลโคเจน เก็บไว้เพื่อดึงออกมาใช้ตอนที่ร่างกายต้องการ
• ดีท็อกซ์ เอาของดีเก็บไว้ เอาของเสียทิ้งไปก่อนที่จะปล่อยเลือดเข้ามาสู่หัวใจและส่วนต่างๆ ของร่างกาย
• ผลิตน้ำดี ช่วยให้อาหารจำพวกไขมันแตกตัว ลำไส้ดูดซึมง่ายขึ้น
• สังเคราะห์กรดอะมิโนแอซิด ถ้าไม่สังเคราะห์ร่างกายจะทำงานไม่ได้ในหลายระบบ

ตับงอกได้

ตับเป็นอวัยวะเดียวในร่างกายที่เซลล์ตับสามารถงอกได้ อย่างไรก็ดี ในส่วนของเส้นเลือดและท่อน้ำดีจะงอกไม่ได้ มักมีความเข้าใจผิดว่าตับสามารถงอกใหม่จนเหมือนเดิมแบบเดียวกับหางจิ้งจก แต่แท้จริงแล้วเมื่องอกแล้วหน้าตาจะไม่เหมือนเดิม เพียงแต่จะมีขนาดใหญ่เพียงพอสำหรับการใช้ชีวิตตามปกติในชีวิตประจำวัน ทำให้เราสามารถผ่าตัดตับออกบางส่วนได้ ในคนที่ตับทำงานได้ปกติ ไม่มีภาวะตับแข็ง ตับอักเสบ ผังผืดในตับหรือภาวะไขมันเกาะตับ เราสามารถตัดตับออกได้มากถึง 70-75% โดยส่วนที่เหลือยังสามารถทำงานได้เพียงพอต่อร่างกายและเซลล์ตับที่เหลือจะงอกใหม่ได้ แต่หากมีภาวะดังกล่าวข้างต้น เซลล์ตับจะงอกได้ไม่ดีและทำให้เราผ่าตัดตับออกได้น้อยหรือกระทั่งผ่าไม่ได้เลย

ภาวะที่ทำให้ตับเสื่อม ไม่ฟื้นตัว

ภาวะไขมันเกาะตับ ภาวะตับแข็ง ตับอักเสบหรือมีผังผืดในตับทำให้ตับเสื่อม ไม่ฟื้นตัว หากมีไขมันเกาะตับจำนวนมาก จะขัดขวางการฟื้นตัวของเซลล์ตับ ทำให้ไม่สามารถงอกได้กลับมาในสภาพเดิม ซึ่งภาวะไขมันเกาะตับสามารถรักษาได้โดยออกกำลังกายควบคู่กับการควบคุมอาหาร ปัจจุบันมียาที่ช่วยลดการอักเสบของตับจากไขมันเกาะตับ ที่ให้ผลค่อนข้างดีในกรณีที่การควบคุมอาหาร ปรับพฤติกรรมและออกกำลังกายแล้วยังไม่ได้ผล ซึ่งแพทย์จะติดตามอาการจากผลเลือด อัลตราซาวนด์ และการตรวจไฟโบรสแกน

ก้อนในตับที่พบบ่อยและอาจต้องผ่าตัด

1. Hemangioma (ปานแดงในตับ) เป็นเนื้องอกชนิดดีที่พบได้บ่อยที่สุดในบรรดาก้อนหรือจุดในตับ มักไม่มีอาการ และไม่จำเป็นต้องรักษา โดยเฉพาะหากมีขนาดเล็ก จะรักษาในกรณีเดียวคือ มีขนาดใหญ่มาก เนื้องอกชนิดนี้มักไม่ก่อปัญหา และแทบไม่มีโอกาสกลายเป็นมะเร็ง
2. FNH (ก้อนเอฟเอนเอช) เป็นเนื้องอกชนิดดี มักเป็นก้อนใหญ่ขนาด 3 - 5 เซนติเมตร ตรวจวินิจฉัยแยกโรคยากจากมะเร็ง ต้องวินิจฉัยด้วยการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT Scan) หรือเอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ซึ่งการตรวจวินิจฉัยด้วย MRI จะได้ผลที่ชัดเจนมากกว่า เช่นเดียวกับปานแดงในตับคือเนื้องอกชนิดนี้ไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อร่างกาย และไม่มีโอกาสเปลี่ยนเป็นมะเร็ง ทำให้ไม่มีความจำเป็นต้องรักษา
3. HCC มะเร็งตับ มักเกิดในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับมาก่อน เช่นโรคไวรัสตับอักเสบบี ไวรัสตับอักเสบซี ผู้ป่วยที่ดื่มเหล้าจนเป็นตับแข็ง ดังนั้นในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงจึงควรอัลตราซาวนด์ทุก 6 เดือน เพื่อตรวจหามะเร็งตับในระยะเริ่มต้น เพราะรู้เร็ว รักษาเร็ว เพิ่มโอกาสหายได้
4. CCA มะเร็งท่อน้ำดีในตับ เป็นมะเร็งที่ค่อนข้างรุนแรง ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักมาพบแพทย์ในระยะเป็นมากแล้ว ทำให้รักษาได้ยาก พบมากในคนแถบภาคอีสาน เพราะมีความสัมพันธ์กับการกินอาหารสุกๆ ดิบๆ โดยเฉพาะปลาน้ำจืดดิบที่มีพยาธิใบไม้ในตับ ซึ่งเป็นตัวการสำคัญที่ทำให้เกิดมะเร็งท่อน้ำดีในตับ
5. Metastasis มะเร็งกระจายมาที่ตับ คนส่วนใหญ่มักมีความเชื่อว่า หากมะเร็งกระจายมาที่ตับแล้ว จะเป็นมะเร็งในระยะ 4 รักษาไม่ได้ แต่ปัจจุบันมะเร็งที่กระจายมาตับสามารถรักษาได้ หากมะเร็งยังกระจายไม่เยอะมากและสามารถผ่าตัดออกได้ ร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัดมีโอกาสหายขาดและมีชีวิตยืนยาวได้
6. Peri-hilar CCA มะเร็งท่อน้ำดีขั้วตับ มะเร็งชนิดนี้เกิดในท่อน้ำดี แต่การรักษาต้องอาศัยการผ่าตัดตับร่วมด้วย เนื่องจากมะเร็งชนิดนี้มักมีการลุกลามเข้าไปในเนื้อตับ ทำให้ต้องผ่าตัดตับ พบบ่อยในคนภาคตะวันออกเฉียงเหนือที่ชอบทานอาหารสุกๆ ดิบๆ
7. CA gallbladder มะเร็งถุงน้ำดี เป็นมะเร็งที่พบน้อย แต่มีพฤติกรรมรุนแรงและมีการพยากรณ์โรคที่แย่มาก เช่นเดียวกับมะเร็งท่อน้ำดีขั้วตับคือตัวมะเร็งมักมีการลุกลามเข้าไปในตับ เวลาผ่าตัดรักษาต้องตัดเนื้อตับร่วมด้วย

อาการของโรคตับ 

โรคตับในระยะเริ่มต้นมักไม่มีอาการ เนื่องจากหากมีอาการแล้วมาพบแพทย์ แสดงว่าโรคมีความรุนแรงมากแล้ว ดังนั้นการตรวจเช็กสุขภาพทุกปีจึงเป็นเรื่องสำคัญ คือ ตรวจร่างกาย ตรวจเลือด ตรวจอัลตราซาวนด์ช่องท้องส่วนบน โดยอาการที่สามารถสังเกตได้ ประกอบไปด้วย

• ตัวเหลือง ตาเหลือง โดยเราสามารถสังเกตความเหลืองที่ตาขาว
• ฝ่ามือจะแดงขึ้นบริเวณนิ้วโป้งนิ้วก้อย
• ต่อมไพโรติกโตขึ้น ในผู้ชายมีหน้าอกขึ้นมา และมีจุดแดง
• ขาบวม เพราะโปรตีนในเลือดต่ำ
• สีปัสสาวะเหลืองเข้ม
• อาเจียนเป็นเลือด
• ตับจะแข็ง ม้ามโต คลำม้ามได้
• ถ้ามีก้อนในตับขนาดใหญ่ จะคลำพบบริเวณใต้ชายโครงขวา
• ถ้าเป็นเยอะจะมีน้ำในท้องหรือท้องมาน ท้องจะอืดโตขึ้น จับโยกแล้วมีเสียงน้ำกระฉอก
• กรณีคนไข้โรคตับเรื้อรัง ฮอร์โมนจะผิดปกติไป

หมดกังวลกับการผ่าตัดตับ

ปัจจุบันเทคโนโลยีผ่าตัดตับมีประสิทธิภาพ ได้ผลดี ภาวะแทรกซ้อนต่ำ ไม่เหมือนการผ่าตัดในอดีต เพราะ

• เทคโนโลยีการวางแผนผ่าตัดตับ เปรียบเสมือนมีแผนที่นำทางในการผ่าตัด โดยแพทย์จะเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เพื่อวิเคราะห์แสดงให้เห็นก้อนและเส้นเลือดแบบ 3 มิติ แล้วจำลองการผ่าตัดตับ ทำให้ทราบว่าจะต้องตัดเส้นเลือดบริเวณใดจึงจะให้ผลลัพธ์การรักษาที่ดีที่สุด
• ตรวจเช็กการทำงานของตับ ขนาดของก้อนไม่ใช่เรื่องที่แพทย์กังวล แต่แพทย์จะกังวลว่าเนื้อตับเหลือเพียงพอต่อการทำงานของร่างกายหรือไม่ โดยปัจจุบันจะมีเครื่องมือที่วัดการทำงานของตับอย่างละเอียด ซึ่งในอดีตใช้เพียงการตรวจเลือดอย่างเดียว ทำให้อาจเกิดความผิดพลาดได้ แต่ปัจจุบันด้วยเทคโนโลยี ICG Fluorescene ซึ่งเป็นสารสีเขียว ช่วยให้แพทย์ทราบว่าตับยังทำงานได้ดีหรือไม่ โดยจะใช้สารนี้ฉีดเข้าไปในร่างกายแล้วรอเวลาประมาณ 15 นาที เพื่อดูว่าเหลือสารในร่างกายเท่าไร หากเหลือสารตกค้างปริมาณมากแสดงว่าการทำงานของตับไม่ค่อยดี ในคนที่ตับทำงานได้ปกติควรเหลือน้อยกว่า 15%
• ผ่าตัดตับแบบส่องกล้องแผลเล็ก ใช้เทคโนโลยีผ่าตัดความคมชัดขั้นสูง 4K ICG บริเวณที่ต้องการทำให้ผ่าตัดได้ตรงตามตำแหน่ง เมื่อผนวกเข้ากับความชำนาญของศัลยแพทย์ ร่วมกับอุปกรณ์และความพร้อมของโรงพยาบาล และทีมหน่วยงานสนับสนุน ช่วยให้การผ่าตัดสำเร็จตามแผนที่วางไว้ ผู้ป่วยฟื้นตัวได้ไว

ADVANCED MIS

เทคโนโลยีผ่าตัดตับแบบแผลเล็ก

ตับเป็นอวัยวะชิ้นใหญ่แต่สามารถแบ่งเป็นกลีบได้เหมือนผลส้ม เพียงแต่ไม่มีร่องที่แยกออกจากกันได้ชัดเจนเหมือนผิวส้ม แพทย์อาศัยเส้นเลือดในการแบ่งขอบเขตของตับ ดังนั้นการผ่าตัดตับจึงมีหลายส่วน หลายวิธี ตามโรคที่เป็น ซึ่งการผ่าตัดตับแต่ละส่วนจะแตกต่างกัน โดยการผ่าตัดตับตำแหน่งตรงกลางจะซับซ้อนกว่าการผ่าตัดตับกลีบซ้ายหรือกลีบขวา ดั้งเดิมนั้นการผ่าตัดแบบเปิดจะมีแผลใต้ชายโครงขวาแผลใหญ่ ปัจจุบันสามารถทำผ่าตัดตับแบบแผลเล็กเพื่อให้ผู้ป่วยเจ็บน้อย ฟื้นตัวไว และกลับมาใช้ชีวิตปกติได้อย่างรวดเร็ว

การผ่าตัดตับแบบแผลเล็ก โดยทั่วไปมี 3 เทคนิค

1. การผ่าตัดผ่านกล้องแผลเล็ก Pure Laparoscopic Surgery เป็นการเจาะรูขนาดเล็ก หลายๆ รู โดยรูที่ใช้ใส่อุปกรณ์ในการผ่าตัดจะมีขนาด 5 มิลลิเมตร รูที่ใส่กล้องหรือเครื่องมือชนิดพิเศษ จะมีขนาดประมาณ 10 - 12 มิลลิเมตร โดยทั่วไปมีทั้งหมดประมาณ 5-6 รูแล้วแต่ความยากง่ายของการผ่าตัด
2. การผ่าตัดส่องกล้องโดยใช้หุ่นยนต์ช่วยผ่าตัด Robotic - Assisted Surgery ศัลยแพทย์จะเป็นผู้สั่งการ ผ่าตัดผ่านทางคอนโซลที่ใช้บังคับ โดยหุ่นยนต์ที่นิยมใช้ คือรุ่น DaVinci Robotic System
3. Hybrid / Hand - Assisted Surgery การผ่าตัดส่องแบบลูกผสม คือการผ่าตัดใช้การเจาะรูส่องกล้องร่วมกับการเปิดแผลขนาดใหญ่ 1 แผล เพื่อให้ศัลยแพทย์สามารถใช้มือเข้าไปช่วยผ่าตัดได้

ข้อจำกัดในการผ่าตัดตับแบบแผลเล็กคือ หากมีเลือดออกปริมาณมาก จะทำการห้ามเลือดได้ยากและอาจทำการผ่าตัดต่อไม่ได้ ศัลยแพทย์จึงจำเป็นต้องทำให้เลือดออกน้อยที่สุด ในขณะผ่าตัดด้วยวิธีส่องกล้องแพทย์ต้องการพื้นที่ในการผ่าตัดจึงต้องมีการเป่าลมเข้าในช่องท้อง การเป่าลมในช่องท้อง ทำให้ความดันในช่องท้องสูงขึ้น ช่วยกดเส้นเลือด ทำให้เลือดไม่ค่อยออก (ถ้าเทียบกับผ่าตัดเปิดไม่มีอะไรช่วยกดจึงอาจเสียเลือดมาก) นับเป็นข้อดีของการผ่าตัดตับแบบส่องกล้องแผลเล็กที่ทำให้เลือดออกน้อยลง อีกทั้งโดยรวมแผลมีขนาดเล็กกว่าแผลผ่าตัดเปิดค่อนข้างมาก ผู้ป่วยจึงเจ็บแผลน้อยลง ขยับตัวเร็วขึ้น ลำไส้ทำงานเร็วขึ้น ผู้ป่วยกินข้าวได้เร็วขึ้น ฟื้นตัวไวขึ้น กลับบ้านได้เร็วขึ้น รวมทั้งศัลยแพทย์จะเย็บด้วยไหมละลายซ่อนปม ผู้ป่วยจึงฟื้นตัวได้ไว กลับบ้านได้ไวขึ้น แต่หากเป็นมะเร็ง การนำก้อนมะเร็งออกแผลอาจมีขนาดใหญ่เพิ่มขึ้น โดยแพทย์มักจะซ่อนรอยแผลอันใหญ่ไว้บริเวณรอยขอบกางเกงในเหมือนแผลผ่าคลอด

อุปกรณ์และเทคโนโลยีช่วยผ่าตัดตับ

• Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSA) เครื่องมือสมัยใหม่ที่ช่วยเป่าเซลล์ตับ โดยไม่ทำลายเส้นเลือด ทำให้สามารถเลาะเนื้อตับอย่างละเอียดและเก็บเส้นเลือดที่สำคัญไว้ได้ เป็นเครื่องมือที่ใช้มากที่สุดในปัจจุบัน เพิ่มความราบรื่นในการผ่าตัดให้แก่ผู้ป่วย
• Smart bipolar device เครื่องหนีบเส้นเลือด สำหรับหนีบและเผาเส้นเลือด ทำให้เส้นเลือดปิดสนิท โดยมีกรรไกรตัดในตัว ปัจจุบันมีการพัฒนาเครื่องมือหลายชนิดในอุปกรณ์ชิ้นเดียวร่วมกัน
• Harmonic Scalpel เครื่องจี้และตัดด้วยการสั่นสะเทือน มีทั้งแบบมีสายและแบบไร้สาย เพื่อให้แพทย์ไม่ต้องกังวลว่าสายจะพันขณะผ่าตัด ช่วยเพิ่มความสะดวก และทำให้การผ่าตัดราบรื่น

ข้อดีของการผ่าตัดตับแผลเล็ก

• เสียเลือดน้อย ลดการให้เลือด
• ภาวะแทรกซ้อนต่ำ
• ปริมาณการให้ยาแก้ปวดน้อย ลดความเจ็บปวด ลดความทรมาน
• พังผืดหลังการผ่าตัดน้อย
• สามารถเริ่มกินอาหารได้เร็ว
• ลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล
• ความเจ็บปวดหลังผ่าตัดน้อย
• ใช้เวลาผ่าตัดเร็ว

ERAS: ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY PROGRAM

โปรแกรมฟื้นตัวเร็วหลังผ่าตัดตับแผลเล็ก

โปรแกรมฟื้นตัวไวหลังผ่าตัด (ERAS PROGRAM) เป็นโปรแกรมช่วยส่งเสริมให้ผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดแผลเล็ก ฟื้นตัวหายไว กลับไปใช้ชีวิตตามปกติได้เร็วขึ้น

หากจำเป็นต้องเข้ารับการผ่าตัดตับควรรีบทำการรักษาโดยเร็ว ปัจจุบันการผ่าตัดแผลเล็กช่วยให้เจ็บน้อย ฟื้นตัวไว ลดภาวะแทรกซ้อนขณะผ่าตัด และหากทำการผ่าตัดควบคู่ไปกับการรักษาในโปรแกรมฟื้นตัวไวหลังผ่าตัดย่อมช่วยให้ผลลัพธ์การรักษาที่เต็มประสิทธิภาพ กลับมาใช้ชีวิตได้โดยเร็ว