ไม่ได้กินเงินเดือนก็ต้องรู้ “ประกันสังคม-บัตรทอง” สำคัญอย่างไร

ชีวิตของคนวัยทำงาน ไม่ว่าจะเป็นมนุษย์เงินเดือนหรือประกอบอาชีพอิสระ นอกจากค่าตอบแทนจากการทำงานแล้ว ยังมีอีกสิ่งที่สำคัญไม่น้อยไปกว่ากัน คือ หลักประกันในการดำรงชีวิต โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเรื่องของสุขภาพ เพราะเมื่อใดก็ตามที่มีปัญหาสุขภาพ ก็ย่อมส่งผลถึงการทำงานด้วย

ในที่นี้จะขอกล่าวถึงหลักประกันที่เกี่ยวกับสุขภาพของคนวัยทำงานเป็นหลัก ที่แม้ไม่ใช่มนุษย์เงินเดือนที่กินเงินเดือนทุกเดือนก็ต้องรู้ เพราะไม่ว่าจะประกอบอาชีพอะไร ก็มีปัญหาสุขภาพได้ทั้งนั้น นั่นคือ หลักประกันสังคม และหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

ประกันสังคม ถือเป็นสิ่งที่มีความจำเป็นอย่างมากสำหรับผู้ที่อยู่ในวัยทำงาน โดยจะช่วยคุ้มครองเมื่อยามเจ็บป่วย หรือเกิดอุบัติเหตุที่ไม่คาดฝัน รวมถึงในกรณีที่เสียชีวิต อีกทั้งยังได้เงินบำนาญเมื่อเข้าสู่วัยเกษียณอีกด้วย สำหรับผู้ที่ไม่ได้เป็นพนักงานบริษัทเอกชนทั่วไป หรือมนุษย์เงินเดือนที่นายจ้างดำเนินการประกันสังคมให้ ก็ยังมีอีกสองมาตรา ที่สามารถสมัครได้ด้วยตนเอง เพื่อรับสิทธิประโยชน์ตามประกันสังคมได้ คือ

ประกันสังคม มาตรา 39

ผู้ประกันตน มาตรา 39 เป็นการประกันตนภาคสมัครใจ กรณีที่เคยทำงานในบริษัทและประกันตน มาตรา 33 มาก่อน แต่เกิดตกงานหรือลาออก แล้วยังต้องการรับสิทธิประโยชน์จากประกันสังคมอยู่ ก็สามารถสมัครเข้าประกันสังคมในมาตรา 39 ได้ โดยผู้ประกันตนจะส่งเงินเข้ากองทุน 432 บาทต่อเดือน และรัฐบาลจะช่วยสมทบอีก 120 บาทต่อเดือน

อย่างไรก็ตาม ผู้ที่จะสมัครเข้าเป็นผู้ประกันตน มาตรา 39 จะต้องผู้ประกันตนในมาตรา 33 มาแล้วไม่น้อยกว่า 12 เดือน และลาออกมาแล้วไม่เกิน 6 เดือน นอกจากนี้ต้องไม่เป็นผู้ทุพพลภาพ จึงจะสมัครมาตรา 39 ได้ โดยจะได้รับความคุ้มครอง 6 กรณี ดังนี้

1. สิทธิประโยชน์กรณีเจ็บป่วย

มีหลายกรณีที่ผู้ประกันตนจะได้รับสิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาล คือ กรณีเจ็บป่วย กรณีปลูกถ่ายไขกระดูก กรณีการบำบัดทดแทนไต กรณีทันตกรรม กรณีขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้ ค่าพาหนะกรณีย้ายสถานพยาบาล

2. สิทธิประโยชน์กรณีทุพพลภาพ

ทุพพลภาพ คือ การสูญเสียอวัยวะหรือสูญเสียสมรรถภาพของอวัยวะหรือของร่างกาย หรือสูญเสียภาวะปกติของจิตใจจนไม่สามารถทำงานได้ ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑ์ที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด และผู้ประกันตนต้องจ่ายเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนเดือนที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดให้เป็นผู้ทุพพลภาพ และเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายจนถึงขั้นทุพพลภาพเท่านั้น จึงจะสามารถใช้สิทธิประโยชน์นี้ได้

3. สิทธิประโยชน์กรณีคลอดบุตร

กรณีคลอดบุตรผู้ประกันตน ตามมาตรา 39 จะต้องนำส่งเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 5 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนเดือนคลอดบุตร จึงมีสิทธิ์เบิกค่าคลอดบุตรได้ โดยผู้ประกันตนสามารถฝากครรภ์และคลอดบุตรที่โรงพยาบาลใดก็ได้ ไม่จำเป็นต้องเป็นโรงพยาบาลตามบัตร เมื่อคลอดบุตรแล้วให้นำเอกสารมาเบิกเงินเหมาจ่ายค่าคลอด 13,000 บาทต่อการคลอดบุตร 1 ครั้ง (ไม่จำกัดจำนวน) และเงินค่าฝากครรภ์ จำนวนไม่เกิน 1,000 บาท

4. สิทธิประโยชน์กรณีสงเคราะห์บุตร

หลักเกณฑ์ที่จะทำให้มีสิทธิ คือ จ่ายเงินสมทบในส่วนของกรณีสงเคราะห์บุตรมาแล้วไม่น้อยกว่า 12 เดือน ภายในระยะเวลา 36 เดือน ก่อนเดือนที่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทน และเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 33 หรือ มาตรา 39 สิทธิที่จะได้รับเงินสงเคราะห์บุตรเหมาจ่ายเดือนละ 800 บาท ต่อบุตร 1 คน

5. สิทธิประโยชน์กรณีชราภาพ

ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบครบถ้วน จะมีสิทธิ์ได้รับเงินบำเหน็จประกันสังคม และเงินบำนาญประกันสังคม

6. สิทธิประโยชน์กรณีเสียชีวิต

ผู้ประกันตนที่ถึงแก่ความตาย อันมิใช่เนื่องจากการทำงาน จะได้รับสิทธิประโยชน์ตามมาตรา 39 เมื่อจ่ายเงินสมทบมาแล้ว 1 เดือน ภายในระยะเวลา 6 เดือนก่อนถึงแก่ความตาย

ประกันสังคม มาตรา 40

ผู้ประกันตนภาคสมัครใจ เป็นบุคคลที่ไม่ได้เป็นลูกจ้างในบริษัทเอกชนตามมาตรา 33 และไม่เคยสมัครเป็นผู้ประกันตนในมาตรา 39

เงื่อนไขการสมัคร จะต้องเป็นผู้ที่ประกอบอาชีพอิสระ เช่น ฟรีแลนซ์ ค้าขาย เกษตรกร หรือเป็นแรงงานนอกระบบ มีอายุตั้งแต่ 15-65 ปี ผู้สมัครสามารถเลือกสิทธิประโยชน์ได้ 3 ทางเลือก ดังนี้

• ทางเลือกที่ 1 จ่ายเงินสมทบ 70 บาท/เดือน สิทธิประโยชน์ที่ได้รับความคุ้มครองมี 3 กรณี – ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย, ทุพพลภาพ และเสียชีวิต
• ทางเลือกที่ 2 จ่ายเงินสมทบ 100 บาท/เดือน สิทธิประโยชน์ที่ได้รับความคุ้มครองมี 4 กรณี – ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย, ทุพพลภาพ, ชราภาพ และเสียชีวิต
• ทางเลือกที่ 3 จ่ายเงินสมทบ 300 บาท/เดือน สิทธิประโยชน์ที่ได้รับความคุ้มครองมี 5 กรณี – ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย, ทุพพลภาพ, ชราภาพ, สงเคราะห์บุตร และเสียชีวิต

สิทธิบัตรทองหรือบัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้า

เป็นสิทธิสำหรับประชาชนคนไทย ที่ไม่มีสิทธิสวัสดิการของรัฐอื่น ๆ เป็นบัตรที่ออกโดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เพื่อใช้เป็นหลักฐานในการใช้สิทธิเข้ารับบริการสาธารณสุขจากหน่วยบริการ โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย

สำหรับสิทธิประโยชน์พื้นฐานสำหรับผู้ถือบัตรทอง ได้แก่ สิทธิการคลอดบุตรไม่จำกัดจำนวนครั้ง สิทธิในการตรวจและเข้ารักษาพยาบาล ตลอดจนฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์ สิทธิได้รับค่าอาหารและห้องสามัญ สิทธิในการถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน ทำฟันปลอม รักษาโพรงประสาทฟันน้ำนม ใส่เพดานเทียม สำหรับผู้ที่เป็นโรคปากแหว่งเพดานโหว่ รวมถึงยาและเวชภัณฑ์ตามกรอบบัญชียาหลักแห่งชาติ

ข้อดีของการมีบัตรทอง คือ

• รับบริการตรวจรักษาอย่างครอบคลุมทุกโรค โดยไม่มีเงื่อนไขใด ๆ รวมถึง การถอนฟัน อุดฟัน ซึ่งสามารถใช้ได้กับโรงพยาบาลรัฐบาลทั่วไป ดังนั้นหากใครที่รู้สึกว่ากำลังป่วย หรือต้องการตรวจสุขภาพเพิ่งยื่นบัตร 30 บาท หรือบัตรทองก็สามารถตรวจโรค โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายเพิ่มเติม
• รับการผ่าตัดทุกโรคและทำคลอด โดยให้สิทธิประโยชน์การผ่าตัดครอบคลุมทุกโรคและการทำคลอด ซึ่งให้สิทธิไม่เกิน 2 ครั้ง นอกจากนี้ยังได้สิทธิการทำหมัน และฉีดวัคซีนป้องกันโรคต่าง ๆ อีกด้วย
• ให้สิทธิค่าห้อง ค่าอาหาร กรณีผู้ป่วยสามัญ เมื่อต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาล ไม่ว่าจะเป็นค่าอาหารหรือค่าห้อง ก็จะได้รับสิทธิประโยชน์จากบัตร 30 บาท แต่มีข้อแม้ว่าต้องเป็นผู้ป่วยสามัญเท่า