ผ่าตัดตับแบบแผลเล็ก ด้วยโปรแกรม ERAS ช่วยฟื้นตัวไว

โรคตับในระยะเริ่มต้นมักไม่มีอาการ เนื่องจากหากมีอาการแล้วมาพบแพทย์ แสดงว่าโรคมีความรุนแรงมากแล้ว ดังนั้นการตรวจเช็กสุขภาพทุกปีจึงเป็นเรื่องสำคัญ หากพบว่ามีเนื้องอกหรือก้อนที่ตับควรรีบพบแพทย์เฉพาะทางเพื่อทำการผ่าตัดรักษาโดยเร็ว ซึ่งปัจจุบันการผ่าตัดแบบแผลเล็กประกอบกับโปรแกรมฟื้นตัวไวหลังผ่าตัด (ERAS PROGRAM) ช่วยให้ผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดรักษา ฟื้นตัวเร็ว หายไว กลับไปใช้ชีวิตได้เร็วขึ้น 

ผศ.นพ.สุปรีชา อัศวกาญจน์ ศัลยแพทย์เฉพาะทางด้านตับ ตับอ่อน ท่อทางเดินน้ำดี และการผ่าตัดมะเร็งลำไส้ ศูนย์ศัลยกรรม โรงพยาบาลกรุงเทพ กล่าวว่า ตับ เป็นอวัยวะที่มีขนาดใหญ่ จะทำหน้าที่สร้างคอเลสเตอรอลที่นำไปใช้ผลิตฮอร์โมนต่างๆ ผลิตโปรตีน เปลี่ยนน้ำตาลเป็นไกลโคเจน เก็บไว้เพื่อดึงออกมาใช้ตอนที่ร่างกายต้องการ ดีท็อกซ์ เอาของดีเก็บไว้ เอาของเสียทิ้งไปก่อนที่จะปล่อยเลือดเข้ามาสู่หัวใจและส่วนต่างๆ ของร่างกาย ผลิตน้ำดี ช่วยให้อาหารจำพวกไขมันแตกตัว ลำไส้ดูดซึมง่ายขึ้น สังเคราะห์กรดอะมิโนแอซิด ถ้าไม่สังเคราะห์ร่างกายจะทำงานไม่ได้ในหลายระบบ จะอยู่ติดกับกะบังลมใต้ชายโครงด้านขวา ประกอบด้วยเส้นเลือดดำ เส้นเลือดแดงและท่อน้ำดีอยู่ข้างใน มักจะเกิดความความเข้าใจผิดระหว่างตับกับตับอ่อนว่าเป็นอวัยวะเดียวกันเนื่องจากชื่อในภาษาไทยมีความคล้ายกัน แต่แท้จริงแล้วตับกับตับอ่อนเป็นคนละส่วนกัน หน้าที่และตำแหน่งคนละอย่าง แต่เป็นอวัยวะที่อยู่ใกล้กัน มีความเกี่ยวเนื่องและสัมพันธ์กัน การผ่าตัดตับและตับอ่อนจะมีความซับซ้อนมากกว่าอวัยวะอื่นในช่องท้อง  

อาการที่สามารถสังเกตได้เมื่อตับมีปัญหาแล้ว คือ ตัวเหลือง ตาเหลือง ฝ่ามือจะแดงขึ้นบริเวณนิ้วโป้งนิ้วก้อย ต่อมไพโรติกโตขึ้น ในผู้ชายมีหน้าอกขึ้นมา และมีจุดแดง ขาบวม เพราะโปรตีนในเลือดต่ำ สีปัสสาวะเหลืองเข้ม อาเจียนเป็นเลือด ตับจะแข็ง ม้ามโต คลำม้ามได้ ถ้ามีก้อนในตับขนาดใหญ่ จะคลำพบบริเวณใต้ชายโครงขวา ถ้าเป็นเยอะจะมีน้ำในท้องหรือท้องมาน ท้องจะอืดโตขึ้น จับโยกแล้วมีเสียงน้ำกระฉอก และนอกจากนี้ตับยังเป็นอวัยวะเดียวที่เซลล์สามารถงอกได้ แต่ในส่วนของเส้นเลือดและท่อน้ำดีจะงอกไม่ได้ เมื่องอกแล้วหน้าตาจะไม่เหมือนเดิม แต่จะมีขนาดใหญ่เพียงพอสำหรับการใช้ชีวิตตามปกติในชีวิตประจำวัน ทำให้เราสามารถผ่าตัดตับออกบางส่วนได้  

ภาวะไขมันเกาะตับ ตับแข็ง ตับอักเสบหรือมีพังผืดในตับทำให้ตับเสื่อม ไม่ฟื้นตัว หากมีไขมันเกาะตับจำนวนมาก จะขัดขวางการฟื้นตัวของเซลล์ตับ ทำให้ไม่สามารถงอกกลับมาสภาพเดิมได้ และโรคสามารถพบได้ในตับที่อาจต้องผ่าตัด คือ  

1. Hemangioma (ปานแดงในตับ) เป็นเนื้องอกชนิดดีที่พบได้บ่อยที่สุดในบรรดาก้อนหรือจุดในตับ มักไม่มีอาการ และไม่จำเป็นต้องรักษา โดยเฉพาะหากมีขนาดเล็ก จะรักษาในกรณีเดียวคือ มีขนาดใหญ่มาก แต่เนื้องอกชนิดนี้มักไม่ก่อปัญหา และแทบไม่มีโอกาสกลายเป็นมะเร็ง 
2. FNH (ก้อนเอฟเอนเอช) เป็นเนื้องอกชนิดดี มักเป็นก้อนใหญ่ขนาด 3 - 5 ซ.ม. ตรวจวินิจฉัยแยกโรคยากจากมะเร็ง ต้องวินิจฉัยด้วยการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT Scan) หรือเอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ซึ่งการตรวจด้วย MRI จะได้ผลที่ชัดเจนมากกว่า เช่นเดียวกับปานแดงในตับคือเนื้องอกชนิดนี้ไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อร่างกาย และไม่มีโอกาสเปลี่ยนเป็นมะเร็ง ทำให้ไม่มีความจำเป็นต้องรักษา 
3. HCC มะเร็งตับ มักเกิดในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับมาก่อน เช่น โรคไวรัสตับอักเสบบี ไวรัสตับอักเสบซี ผู้ป่วยที่ดื่มเหล้าจนเป็นตับแข็ง ดังนั้นในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงจึงควรอัลตราซาวนด์ทุก 6 เดือน เพื่อตรวจหามะเร็งตับในระยะเริ่มต้น เพราะรู้เร็ว รักษาเร็ว เพิ่มโอกาสหายได้  
4. CCA มะเร็งท่อน้ำดีในตับ เป็นมะเร็งที่ค่อนข้างรุนแรง ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักมาพบแพทย์ในระยะเป็นมากแล้ว ทำให้รักษาได้ยาก พบมากในคนแถบภาคอีสาน เพราะมีความสัมพันธ์กับการกินอาหารสุกๆ ดิบๆ โดยเฉพาะปลาน้ำจืดดิบที่มีพยาธิใบไม้ในตับ ซึ่งเป็นตัวการสำคัญที่ทำให้เกิดมะเร็งท่อน้ำดีในตับ  
5. Metastasisมะเร็งกระจายมาที่ตับ คนส่วนใหญ่มักมีความเชื่อว่า หากมะเร็งกระจายมาที่ตับแล้ว จะเป็นมะเร็งในระยะ 4 รักษาไม่ได้ แต่ปัจจุบันมะเร็งที่กระจายมาตับสามารถรักษาได้ หากมะเร็งยังกระจายไม่เยอะมากและสามารถผ่าตัดออกได้ ร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัดมีโอกาสหายขาดและมีชีวิตยืนยาวได้  
6. Peri-hilar CCAมะเร็งท่อน้ำดีขั้วตับ มะเร็งชนิดนี้เกิดในท่อน้ำดี แต่การรักษาต้องอาศัยการผ่าตัดตับร่วมด้วย เนื่องจากมะเร็งชนิดนี้มักมีการลุกลามเข้าไปในเนื้อตับ ทำให้ต้องผ่าตัดตับ พบบ่อยในคนภาคตะวันออกเฉียงเหนือที่ชอบทานอาหารสุกๆ ดิบๆ  
7. CA gallbladderมะเร็งถุงน้ำดี เป็นมะเร็งที่พบน้อย แต่มีพฤติกรรมรุนแรงและมีการพยากรณ์โรคที่แย่มาก เช่นเดียวกับมะเร็งท่อน้ำดีขั้วตับ คือตัวมะเร็งมักมีการลุกลามเข้าไปในตับ เวลาผ่าตัดรักษาต้องตัดเนื้อตับร่วมด้วย 

ปัจจุบันเทคโนโลยีผ่าตัดตับมีประสิทธิภาพ ได้ผลดี ภาวะแทรกซ้อนต่ำ ไม่เหมือนการผ่าตัดในอดีต เพราะเทคโนโลยีการวางแผนผ่าตัดตับ เปรียบเสมือนมีแผนที่นำทางในการผ่าตัด โดยแพทย์จะเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เพื่อวิเคราะห์แสดงให้เห็นก้อนและเส้นเลือดแบบ 3 มิติ แล้วจำลองการผ่าตัดตับ ทำให้ทราบว่าจะต้องตัดเส้นเลือดบริเวณใดจึงจะให้ผลลัพธ์การรักษาที่ดีที่สุด ตรวจเช็กการทำงานของตับ ขนาดของก้อนไม่ใช่เรื่องที่แพทย์กังวล แต่แพทย์จะกังวลว่าเนื้อตับเหลือเพียงพอต่อการทำงานของร่างกายหรือไม่ โดยปัจจุบันจะมีเครื่องมือที่วัดการทำงานของตับอย่างละเอียด ซึ่งในอดีตใช้เพียงการตรวจเลือดอย่างเดียว ทำให้อาจเกิดความผิดพลาดได้ แต่ปัจจุบันด้วยเทคโนโลยี ICG Fluorescence ซึ่งเป็นสารสีเขียว ช่วยให้แพทย์ทราบว่าตับยังทำงานได้ดีหรือไม่ โดยจะใช้สารนี้ฉีดเข้าไปในร่างกายแล้วรอเวลาประมาณ 15 นาที เพื่อดูว่าเหลือสารในร่างกายเท่าไร หากเหลือสารตกค้างปริมาณมากแสดงว่าการทำงานของตับไม่ค่อยดี ในคนที่ตับทำงานได้ปกติควรเหลือน้อยกว่า 15%  

ในการผ่าตัดตับแบบส่องกล้องแผลเล็ก จะใช้เทคโนโลยีผ่าตัดความคมชัดขั้นสูง 4K ICG บริเวณที่ต้องการทำให้ผ่าตัดได้ตรงตามตำแหน่ง เมื่อผนวกเข้ากับความชำนาญของศัลยแพทย์ ร่วมกับอุปกรณ์และความพร้อมของโรงพยาบาล และทีมหน่วยงานสนับสนุน ช่วยให้การผ่าตัดสำเร็จตามแผนที่วางไว้ ผู้ป่วยฟื้นตัวได้ไว การผ่าตัดตับแบบแผลเล็ก โดยทั่วไปมี 3 เทคนิค คือ การผ่าตัดผ่านกล้องแผลเล็ก Pure Laparoscopic Surgery เป็นการเจาะรูขนาดเล็ก หลายๆ รู โดยรูที่ใช้ใส่อุปกรณ์ในการผ่าตัดจะมีขนาด 5 มิลลิเมตร รูที่ใส่กล้องหรือเครื่องมือชนิดพิเศษ จะมีขนาดประมาณ 10 - 12 มิลลิเมตร โดยทั่วไปมีทั้งหมดประมาณ 5 - 6 รูแล้วแต่ความยากง่ายของการผ่าตัด 

การผ่าตัดส่องกล้องโดยใช้หุ่นยนต์ช่วยผ่าตัด Robotic - Assisted Surgery ศัลยแพทย์จะเป็นผู้สั่งการ ผ่าตัดผ่านทางคอนโซลที่ใช้บังคับ โดยหุ่นยนต์ที่นิยมใช้ คือรุ่น DaVinci Robotic System และการผ่าตัดแบบ Hybrid / Hand - Assisted Surgery การผ่าตัดส่องแบบลูกผสม คือการผ่าตัดใช้การเจาะรูส่องกล้องร่วมกับการเปิดแผลขนาดใหญ่ 1 แผล เพื่อให้ศัลยแพทย์สามารถใช้มือเข้าไปช่วยผ่าตัดได้  

โดยข้อจำกัดในการผ่าตัดตับแบบแผลเล็กคือ หากมีเลือดออกปริมาณมาก จะทำการห้ามเลือดได้ยากและอาจทำการผ่าตัดต่อไม่ได้ ศัลยแพทย์จึงจำเป็นต้องทำให้เลือดออกน้อยที่สุด ในขณะผ่าตัดด้วยวิธีส่องกล้องแพทย์ต้องการพื้นที่ในการผ่าตัดจึงต้องมีการเป่าลมเข้าในช่องท้อง การเป่าลมในช่องท้อง ทำให้ความดันในช่องท้องสูงขึ้น ช่วยกดเส้นเลือด ทำให้เลือดไม่ค่อยออก (ถ้าเทียบกับผ่าตัดเปิดไม่มีอะไรช่วยกดจึงอาจเสียเลือดมาก) นับเป็นข้อดีของการผ่าตัดตับแบบส่องกล้องแผลเล็กที่ทำให้เลือดออกน้อยลง อีกทั้งโดยรวมแผลมีขนาดเล็กกว่าแผลผ่าตัดเปิดค่อนข้างมาก ผู้ป่วยจึงเจ็บแผลน้อยลง ขยับตัวเร็วขึ้น ลำไส้ทำงานเร็วขึ้น ผู้ป่วยกินข้าวได้เร็วขึ้น ฟื้นตัวไวขึ้น กลับบ้านได้เร็วขึ้น รวมทั้งศัลยแพทย์จะเย็บด้วยไหมละลายซ่อนปม ผู้ป่วยจึงฟื้นตัวได้ไว กลับบ้านได้ไวขึ้น แต่หากเป็นมะเร็ง การนำก้อนมะเร็งออกแผลอาจมีขนาดใหญ่เพิ่มขึ้น โดยแพทย์มักจะซ่อนรอยแผลอันใหญ่ไว้บริเวณรอยขอบกางเกงในเหมือนแผลผ่าคลอด ข้อดีของการผ่าตัดตับแผลเล็ก คือ เสียเลือดน้อย ลดการให้เลือด ภาวะแทรกซ้อนต่ำ ปริมาณการให้ยาแก้ปวดน้อย ลดความเจ็บปวด ลดความทรมาน พังผืดหลังการผ่าตัดน้อย สามารถเริ่มกินอาหารได้เร็ว ลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล ความเจ็บปวดหลังผ่าตัดน้อย และใช้เวลาผ่าตัดเร็ว 

กระบวนการดูแลแบบ ERAS เริ่มต้นตั้งแต่ระยะก่อนผ่าตัด ในระหว่างผ่าตัด และหลังผ่าตัด โดยมีทีมแพทย์ พยาบาล รวมถึงบุคลากรอื่นๆ เช่น นักกำหนดอาหาร นักกายภาพบำบัดมาร่วมวางแผนและประเมินรวมถึงให้ความรู้ผู้ป่วยและญาติก่อนผ่าตัด ใช้เทคนิคที่มีผลกระทบต่อร่างกายน้อย ลดการเสียเลือด เพื่อให้หลังผ่าตัดผู้ป่วยสามารถขยับตัวได้ง่าย เคลื่อนไหวร่างกายได้สะดวก อันจะกระตุ้นให้ระบบต่างๆ ทำงานเป็นปกติได้เร็วขึ้น