คปภ. ออกคำสั่งกรณีจ่ายเคลมประกันโควิด HI-CI-Hotel Isolation

นาย สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (เลขาธิการ คปภ.) เปิดเผยว่า ตามที่สำนักงาน คปภ. ได้จัดการประชุมหารือร่วมกัน 4 ฝ่าย คือ สำนักงาน คปภ. สมาคมประกันชีวิตไทย สมาคมประกันวินาศภัยไทย สมาคมโรงพยาบาลเอกชน เมื่อวันที่ 11 มีนาคม 2565 เพื่อหาแนวทางลดข้อพิพาทและบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัยที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อโควิดที่เข้ารับการรักษาตัวแบบ Home Isolation (HI) แบบ Community Isolation (CI) หรือแบบ Hotel Isolation แต่ไม่สามารถเคลมค่ารักษาพยาบาลและ/หรือค่าชดเชยรายวันได้ เนื่องจากเงื่อนไขกรมธรรม์ที่ตกลงกันในขณะทำสัญญาในการเคลมค่ารักษาพยาบาลและ/หรือค่าชดเชยรายวัน จะต้องเป็นกรณีผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลเท่านั้น ไม่ได้รวมถึงกรณีที่ป่วยและพักรักษาตัวแบบ HI , CI หรือ Hotel Isolation และไม่มีการคิดเบี้ยประกันภัยสำหรับความคุ้มครองในลักษณะนี้ไว้ ซึ่งรูปแบบการรักษาตัวแบบ HI , CI หรือ Hotel Isolation เกิดขึ้นภายหลังจากที่มีการกำหนดเงื่อนไขกรมธรรม์แล้ว โดยกระทรวงสาธารณสุขมีความเห็นให้ขยายคำจำกัดความของสถานพยาบาลให้คลุมไปถึงการรักษาใน HI , CI หรือ Hotel Isolation ด้วยเหตุผลเฉพาะ เพื่อการบริหารจัดการในเชิงสาธารณสุข แต่การขยายคำจำกัดความดังกล่าว ไม่ส่งผลทางกฎหมายให้เป็นการขยายความคุ้มครองที่บริษัทประกันภัยได้ออกไปตามกรมธรรม์ประกันภัยที่มีอยู่เดิมและที่คู่สัญญาตกลงกันแต่แรก

เพื่อบรรเทาความเดือดร้อนและลดผลกระทบที่เกิดขึ้นแก่ผู้เอาประกันภัย สำนักงาน คปภ. ได้หารือกับภาคธุรกิจประกันภัยและภาคส่วนที่เกี่ยวข้อง ซึ่งตระหนักถึงสภาพปัญหาดังกล่าว จึงตกลงให้อนุโลมจ่ายในบางกรณีที่จำเป็นสำหรับพักรักษาตัวแบบ HI , CI แม้ว่าจะอยู่นอกเหนือจากที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์และไม่ได้คำนวณค่าเบี้ยประกันเพิ่มเติมก็ตาม โดยบริษัทประกันภัยยอมจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่รักษาตัวแบบ HI หรือ CI ตามเงื่อนไขที่ได้ประชุมตกลงร่วมกัน 4 ฝ่าย ตามที่มีการเผยแพร่ข่าวผลการประชุมให้สาธารณชนได้รับทราบไปแล้วก่อนหน้านี้

ดังนั้น เพื่อให้แนวทางปฏิบัติดังกล่าวเป็นไปในทิศทางเดียวกันและมีผลบังคับใช้อย่างเป็นรูปธรรม สำนักงาน คปภ. จึงได้ออกคำสั่งนายทะเบียนที่ 5/2565 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ตามกรมธรรม์ประกันภัย สำหรับผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และได้เข้ารับการดูแลรักษาพยาบาล ในสถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย แบบ Home Isolation แบบ Community Isolation หรือแบบ Hotel Isolation สำหรับบริษัทประกันชีวิต และคำสั่งนายทะเบียนที่ 6/2565 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ตามกรมธรรม์ประกันภัย สำหรับผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และได้เข้ารับการดูแลรักษาพยาบาล ในสถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย แบบ Home Isolation แบบ Community Isolation หรือแบบ Hotel Isolation สำหรับบริษัทประกันวินาศภัย

ทั้งนี้ สำนักงาน คปภ. ได้มีหนังสือแจ้งบริษัทประกันชีวิต บริษัทประกันวินาศภัย สมาคมประกันชีวิตไทย และสมาคมประกันวินาศภัยไทย ให้ถือปฏิบัติไปในทิศทางเดียวกันแล้ว เมื่อวันที่ 16 มีนาคม 2565 คำสั่งนายทะเบียนที่ 5/2565 และคำสั่งนายทะเบียนที่ 6/2565 มีเนื้อหาสาระสำคัญดังนี้

1. ให้มีผลใช้บังคับกับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน ซึ่งบริษัทออกให้แก่ผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองและกรมธรรม์ประกันภัยยังมีผลใช้บังคับสำหรับการใช้สิทธิเรียกร้อง ตั้งแต่วันที่ 1 พฤศจิกายน 2564 จนถึงวันที่ 16 พฤษภาคม 2565

2. ในคำสั่งนี้ “สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย” หมายความว่า สถานที่ที่ตั้งขึ้นเพื่อให้ผู้ป่วยโรคติดต่ออันตรายตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อ กรณีโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) ระหว่างรอเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลหรือผู้ป่วยที่มีอาการน้อยหรืออาการดีขึ้นแล้ว หลังเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลหรือสถานที่รัฐจัดให้แล้วอย่างน้อยสิบวันหรือตามระยะเวลาที่กรมการแพทย์หรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกำหนด และจำหน่าย เพื่อรักษาต่อเนื่องที่พำนักของผู้ป่วย โดยถือว่าเป็นผู้ป่วยของสถานพยาบาลหรือเป็นไปตามที่หน่วยงาน ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขกำหนด ดังต่อไปนี้

• 2.1 Home Isolation ได้แก่ บ้านหรือที่พักอาศัยของผู้ป่วยโรคติดต่ออันตรายตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อ กรณีโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
• 2.2 Hotel Isolation ได้แก่ โรงแรมตามกฎหมายว่าด้วยโรงแรม หอพักตามกฎหมายว่าด้วยหอพัก อพาร์ตเมนท์ หรือสถานที่อื่นที่มีความเหมาะสมตามที่กรมการแพทย์ กรมสนับสนุน บริการสุขภาพ หรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกำหนด
• 2.3 Community Isolation ได้แก่ หมู่บ้าน วัด โรงเรียน ที่พักคนงานก่อสร้าง หรือ สถานที่อื่นที่มีความเหมาะสมตามที่กรมการแพทย์ กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ หรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกำหนด และ“กรมธรรม์ประกันภัย” หมายความว่า กรมธรรม์ประกันภัย สัญญาเพิ่มเติม หรือบันทึกสลักหลัง ข้อตกลงคุ้มครอง หรือเอกสารแนบท้าย ที่ให้ความคุ้มครองโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ไม่ว่าจะเรียกชื่ออย่างไรก็ตาม

3. ให้บริษัทประกันภัยจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัย ที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ในสถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย กรณีดังต่อไปนี้

• 3.1 กรณีกรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอกเพียงอย่างเดียว ให้บริษัทประกันภัยจ่ายค่ารักษาพยาบาล ตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่าย ซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัย
• 3.2 กรณีกรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในเพียงอย่างเดียว ให้อนุโลมจ่ายตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่าย ซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัย และไม่เกินจำนวนหนึ่งหมื่นสองพันบาท
• 3.3 กรณีกรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยใน ทั้งสองกรณี ให้บริษัทจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่ายซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก
  หากมีค่าใช้จ่ายที่เกินกว่าคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก ให้บริษัทอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงแต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่าย กรณีเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยในตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัย และไม่เกินจำนวนหนึ่งหมื่นสองพันบาท

4. ค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก ให้หมายความรวมถึงรายการค่าใช้จ่ายอื่นตามหลักเกณฑ์ แนวทาง และราคาที่ไม่ต่ำกว่าที่กระทรวงสาธารณสุขหรือหน่วยงานภาครัฐอื่นกำหนดไว้ ทั้งนี้ จำกัดเฉพาะรายการค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาลเท่านั้น

5. ให้บริษัทจ่ายค่าใช้จ่ายชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้สำหรับผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครอง
ที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ตามกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ และเข้ารับการดูแลรักษาพยาบาลในสถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย โดยมีเงื่อนไขดังต่อไปนี้

• 5.1 มีเอกสารการตรวจพบเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ซึ่งสามารถยืนยันตัวตนของผู้ที่ได้รับการตรวจ
  หาเชื้อได้ จากห้องปฏิบัติการที่ผ่านการรับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ โดยวิธี RT-PCR
• 5.2 ผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) มีปัจจัยเสี่ยงข้อใดข้อหนึ่ง และไม่มีสถานพยาบาลรองรับ ดังต่อไปนี้ อายุมากกว่าหกสิบปี โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) และโรคปอดเรื้อรังอื่น ๆ โรคไตเรื้อรัง (CKD) โรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคหัวใจแต่กำเนิด โรคหลอดเลือดสมอง เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ ภาวะอ้วน (น้ำหนักมากกว่า 90 กก. หรือ BMI ตั้งแต่ 30 กก./ตร.ม.) ตับแข็ง ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ และ lymphocyte น้อยกว่า 1,000 เซลล์/ลบ.มม. ทั้งนี้ให้บริษัทอนุโลมจ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ดังกล่าวข้างต้น ไม่เกินสิบสี่วันนับแต่วันที่มีเหตุข้างต้น
  ทั้งนี้ สถานพยาบาล หมายความว่า โรงพยาบาล สถานพยาบาล Hospitel และ โรงพยาบาลสนาม แต่ไม่หมายความรวมถึง สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย

6. เปิดช่องให้บริษัทสามารถพิจารณาจ่ายเพิ่มเติมได้ตามที่เห็นสมควรนอกเหนือจากการจ่ายตามที่คำสั่งนี้กำหนด

“การออกคำสั่งนายทะเบียนดังกล่าวเป็นการอนุโลมจ่ายเพราะเงื่อนไขในกรมธรรม์ประกันภัยที่ตกลงกันไว้ไม่ได้รวมถึงกรณี HI , CI หรือ Hotel Isolation ทั้งนี้ เพื่อวางแนวปฏิบัติที่ชัดเจนให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติเป็นแนวทางเดียวกัน ทำให้ช่วยลดข้อพิพาทและบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัยที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อโควิดแล้วเข้ารับการรักษาตัวแบบ Home Isolation แบบ Community Isolation หรือแบบ Hotel Isolation ซึ่งการออกคำสั่งนี้เป็นผลจากข้อยุติในการประชุมหารือกับภาคธุรกิจประกันภัย จึงขอให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติอย่างเคร่งครัดด้วย” เลขาธิการ คปภ. กล่าวในตอนท้าย