ร้องอ๋อเลย! กูรูตอบเอง ดราม่าอินฟลูฯ จ่ายประกันแพง แต่ทำไม "แฟกซ์เคลม" ผ่าไส้ติ่งไม่ได้?

จากกรณีที่ กะทิ กะทิยา หรือ กะทิ หิ้วหวี อินฟลูเอนเซอร์ดังออกมาไลฟ์เล่าเรื่องราวผ่านทาง TikTok @gangkati โดยอ้างว่าได้เข้าโรงพยาบาลผ่าไส้ติ่งอับเสบ 1.9 แสนบาท แต่สุดท้ายกลับเคลมประกันไม่ได้ ทั้งที่มีทุนประกันอยู่ที่ 6 ล้านบาท และจ่ายเบี้ยประกันปีละสูงถึง 36,000-37,000 บาท

ต่อมา เมื่อวันที่ 22 ตุลาคม 2566 นายบรรยง วิทยวีรศักดิ์ กูรูวงการการเงินและประกันภัย และอดีตประธานสมาคมที่ปรึกษาการเงินแห่งเอเชียแปซิฟิก (APFinSA) ได้โพสต์เฟซบุ๊กให้ข้อมูลเกี่ยวเนื่องกับกรณีดังกล่าว โดยระบุว่า ทำไงดี ป่วยหนัก แฟกซ์เคลมไม่ผ่าน ถูกสืบประวัติ แล้วยังไม่มีเงินก้อนจ่าย

ข่าวอินฟลูเอนเซอร์ชื่อดังถูกปฏิเสธแฟกซ์เคลม ได้รับการชี้แจงแล้วว่ามีที่ไปที่มาเป็นอย่างไร แต่เริ่มมีกระแสสังคมส่วนหนึ่ง สอบถามถึงกรณีที่ลูกค้าซื้อประกันสุขภาพเอาไว้ แล้วป่วยเป็นโรคร้ายแรง แต่แฟกซ์เคลมไม่ผ่าน เพราะบริษัทประกันชีวิตขอตรวจสอบประวัติสุขภาพก่อน แล้วลูกค้าจะทำอย่างไรดี

เราคงไม่เถียงว่า มีโฆษณาจากบริษัทประกันชีวิตแทบทุกแห่ง ออกไปทำนองที่ว่าทำประกันสุขภาพกับเรา หากเจ็บป่วยเข้าโรงพยาบาล ไม่ต้องควักเงินสดจ่าย ใช้บริการแฟกซ์เคลมได้ บริษัทจะจ่ายค่าสินไหมโดยตรงไปที่โรงพยาบาล แต่ในความเป็นจริง มันไม่ร้อยเปอร์เซ็นต์

ผมทราบจากผู้จัดการฝ่ายสินไหมของบริษัทแห่งหนึ่งว่า ลูกค้าที่มีประกันสุขภาพ และยื่นแฟกซ์เคลมที่โรงพยาบาล โดยเฉลี่ยลูกค้าทุก 100 ราย จะมี 5-6 ราย ที่ถูกปฏิเสธการให้บริการแฟกซ์เคลม เพราะป่วยด้วยโรค หรืออาการที่บริษัทสงสัยว่าเป็นมาก่อนการทำประกัน
นั่นหมายความว่า ในทุกวัน ต้องมีลูกค้า 5-6% ที่ใช้แฟกซ์เคลมไม่ผ่าน มีทั้งประวัติการรักษาคลุมเครือ แพทย์เขียนใบเคลมไม่ครบถ้วน หรือไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์

ถึงแม้คนส่วนใหญ่ถึง 95% จะใช้แฟกซ์เคลมได้ แต่สำหรับคนที่โดนปฏิเสธ การที่ต้องวิ่งหาเงินหลายหมื่นหรือหลายแสนมาจ่ายค่ารักษานั้น มันไม่ใช่เรื่องง่ายสำหรับทุกคน

ก่อนอื่นเรามาดูกันว่ามีโรคอะไรบ้าง ที่หากป่วยใน 2 ปีแรกแล้ว บริษัทมักจะสืบก่อนเสมอ เพราะมีเหตุอันควรสงสัยว่าอาจจะเป็นมาก่อน เช่น โรคมะเร็ง โรคหัวใจ โรคไต โรคความดันโลหิตสูง วัณโรค โรคเข่าเสื่อม หมอนรองกระดูกทับเส้นประสาท หรือโรคต้อชนิดต่างๆ เป็นต้น

เหตุผลคือ โรคเหล่านี้มักมีระยะเวลาก่อเกิด จึงมีเหตุอันควรสงสัยว่าลูกค้าอาจจะเป็นมาก่อน แล้วมาสมัครทำประกันชีวิต เพราะทำไม่นานก็ป่วยเป็นโรคเหล่านี้ บริษัทจึงต้องขอตรวจสอบประวัติการรักษาก่อน แต่ถ้าตรวจสอบแล้วไม่พบว่ามีการไปพบแพทย์ในเรื่องเหล่านี้ บริษัทก็ต้องรับผิดชอบจ่ายสินไหมไปตามปกติ

ระยะเวลาที่เป็นตัววัดสำคัญ (benchmark) โดยทั่วไปคือ 2 ปี เพราะบริษัทเชื่อว่าการป่วยหนักแบบนี้ ลูกค้าคงไม่ปกปิดแล้วรอถึงสองปีค่อยมารักษา อย่างไรก็ดี ต้องเข้าใจว่าสัญญาเพิ่มเติม เช่น ประกันสุขภาพที่แนบกับสัญญาประกันชีวิตนั้น หากมีการปกปิดข้อเท็จจริง บริษัทสามารถยกเลิกได้ตลอดเวลา

ถึงแม้กรมธรรม์ประกันสุขภาพของเราจะมีอายุ 2 ปีขึ้นไปแล้ว ซึ่งโดยทั่วไปบริษัทมักจะไม่เข้มงวดในการขอตรวจสอบประวัติการรักษาแล้ว แต่ถ้าในใบเรียกร้องสินไหมที่แพทย์เขียนมา มีระบุไว้ชัดเจนว่า เราเคยรักษาโรคนี้มาก่อนการทำประกัน ก็เป็นเหตุให้บริษัทขอตรวจสอบประวัติการรักษาได้เช่นกัน

สิ่งที่เกิดขึ้นคือ ไม่เพียงแต่บริษัทจะปฏิเสธไม่ให้เราใช้บริการแฟกซ์เคลม เพราะต้องขอตรวจสอบประวัติการรักษาก่อน ยังอาจเป็นเหตุให้บริษัทบอกล้างสัญญา เฉพาะในส่วนค่ารักษาพยาบาลได้ ถ้าพบว่าเราปกปิดข้อเท็จจริงเรื่องสุขภาพ

แต่สัญญาหลักคือประกันชีวิต หลังสองปีไปแล้ว บริษัทไม่มีสิทธิ์บอกเลิกสัญญา ต่อให้บริษัทพบว่าลูกค้าปกปิดข้อเท็จจริง ก็หมดสิทธิ์ในการบอกล้างสัญญา

ประเด็นที่ผู้คนสงสัยกันคือ ถ้าผู้สมัครเอาประกันชีวิตมีเจตนาบริสุทธิ์ ไม่ได้ปกปิดข้อเท็จจริง แต่ถูกบริษัทตั้งข้อสงสัยว่าอาจจะเป็นมาก่อน เลยขอเวลาในการตรวจสอบประวัติการรักษา ผู้เอาประกันภัยก็ไม่ควรถูกลงโทษด้วยการต้องออกค่ารักษาพยาบาลไปก่อน

อย่างที่เคยเขียนไว้ว่า บริการแฟกซ์เคลม หรือการไม่ต้องควักเงินสดจ่ายโรงพยาบาลก่อนนั้น เป็นบริการเสริม หากบริษัทประกันชีวิตสงสัยว่าเราอาจจะเคยไปตรวจเจอมาก่อน เขามีสิทธิ์ที่จะไม่ให้บริการเสริมนี้ได้ ไม่ได้เป็นการลงโทษ แต่ไม่ให้สิทธิพิเศษ ลูกค้าจ่ายเงินไปก่อน แล้วค่อยมาเบิกกับบริษัทภายหลัง

แล้วลูกค้าจะเอาเงินที่ไหนมาจ่าย ถ้ามันเป็นเงินหลายแสนบาท
ผมได้คุยกับผู้เชี่ยวชาญในเรื่องของการวางแผนค่ารักษาพยาบาล เธอได้เสนอแนวทางเลือกไว้หลายช่องทาง ดังนี้

• 1. หากเพิ่งทำประกันสุขภาพไปไม่นาน แล้วตรวจพบว่ามีความผิดปกติและต้องใช้วิธีการรักษาที่มีค่าใช้จ่ายสูงมาก ให้ทำเรื่อง Pre-authorization หรือ Pre approve ขออนุมัติวงเงินค่ารักษาพยาบาลก่อน โดยแพทย์ผู้รักษาจะแจ้งว่าต้องใช้ค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดหรือรักษาเท่าไหร่ เราก็แจ้งวงเงินนั้นกับบริษัทประกันชีวิต เพื่อขอให้อนุมัติวงเงินการรักษาก่อน โดยทั่วไป ขั้นตอนนี้จะใช้เวลา 2-3 วัน

• 2. ในกรณีที่อาการป่วยนั้น เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน และไม่สามารถรออนุมัติจากบริษัทประกันชีวิตได้ทัน ลูกค้าต้องตัดสินใจว่าจะเข้ารักษาที่ไหน เพราะถ้าโรคที่เราป่วย มีเหตุอันควรสงสัยว่าน่าจะเป็นมาก่อน บริษัทประกันชีวิตต้องขอสืบประวัติแน่นอน การรักษาในโรงพยาบาลที่ราคาย่อมเยาว์ลงมา ให้สอดคล้องกับเงินในกระเป๋าเรา ก็เป็นทางออกได้ทางหนึ่ง

• 3. ถึงแม้โรคที่เราจะเข้าทำการรักษานั้น มีโอกาสที่จะถูกตรวจสอบประวัติได้มาก แต่ถ้าในระหว่างที่รักษา แล้วเราให้ตัวแทนหรือญาติพี่น้องรีบขอประวัติการรักษาที่มีทั้งหมด ส่งให้บริษัทประกันชีวิต เพื่อยืนยันว่าเราไม่เคยมีอาการหรือการเจ็บป่วยด้วยโรคนี้มาก่อน ก็ทำให้บริษัทสามารถอนุมัติสินไหมได้เร็วขึ้นได้

• 4. หากบริษัทประกันชีวิตยังอนุมัติให้ไม่ทัน ให้ดูว่าวงเงินบัตรเครดิตหรือเงินสดที่เรามีเพียงพอที่จะจ่ายหรือเปล่า ถ้าเพียงพอ ก็ต้องใช้บัตรเครดิตรูดจ่ายไปก่อน แล้วนำใบเสร็จและใบเรียกร้องสินไหมมาเรียกร้องกับบริษัท (ผ่านตัวแทนประกันชีวิต) ตามขั้นตอนปกติ โดยทั่วไป จะใช้เวลาในการพิจารณาสองสัปดาห์ แต่ในกรณีที่ต้องมีการขอประวัติ อาจจะใช้เวลายาวนานกว่านั้น แต่กฎหมายกำหนดไว้ว่าไม่เกิน 90 วัน ซึ่งส่วนใหญ่จะไม่ถึง 90 วัน

• 5. ถ้าวงเงินบัตรเครดิตหรือเงินสดที่เรามีอยู่นั้นไม่พอ ก็ต้องคุยกับเจ้าหน้าที่โรงพยาบาล ขอเซ็นสัญญารับสภาพหนี้จากโรงพยาบาล แล้วรอบริษัทประกันอนุมัติไม่เกิน 90 วัน พอเงินเข้ามา เราค่อยโอนจ่ายโรงพยาบาลอีกที หรือจะขอผ่อนชำระไปก่อน ในระหว่างที่รอผลการเรียกร้องสินไหม โรงพยาบาลส่วนใหญ่มีช่องทางนี้ครับ เพื่อรับมือกับลูกค้าที่ไม่สามารถจ่ายได้จริงๆ

ผู้เชี่ยวชาญท่านนี้ตั้งข้อสังเกตไว้ว่า โรงพยาบาลหลายแห่งก็เป็นนกรู้ ถ้าเขาสังเกตว่าโรคที่เรารักษา อาจมีเหตุสงสัยว่าน่าจะมีระยะก่อเกิด และเราเพิ่งซื้อประกันสุขภาพมา เขามักจะขอให้เราวางเงินมัดจำก่อนการรักษาเสมอ เพราะเขาไม่แน่ใจว่าจะใช้แฟกซ์เคลมได้หรือไม่

และจากประสบการณ์ของผู้เชี่ยวชาญท่านนี้ ท่านบอกว่า ส่วนใหญ่ที่แฟกซ์เคลมไม่ผ่าน ก็เกิดจากผู้เอาประกันไปบอกหมอเองว่า เคยไปรักษาที่ไหนมาก่อน หรือเคยป่วยเป็นโรคนี้ตั้งแต่ตอนเด็กๆ คุณหมองก็เลยบันทึกลงไปตามที่คนไข้บอก เลยเป็นประเด็นให้บริษัทประกันชีวิตสงสัยว่า ลูกค้าเป็นโรคนี้ก่อนการทำประกันสุขภาพ

เธอยังบอกว่า ถ้ามองในแง่ดี การที่บริษัทประกันชีวิตเข้มงวด ตรวจสอบการเรียกร้องสินไหม ความจริงเป็นประโยชน์กับผู้บริโภคในระยะยาว เพราะหากบริษัทประกันภัยจ่ายสินไหมค่ารักษาพยาบาลง่ายเกินไป ทั้งที่ไม่ตรงกับเงื่อนไขในกรมธรรม์ ก็อาจเป็นเหตุให้บริษัทมีต้นทุนสูง และจะกลายเป็นฐานในการคิดเบี้ยประกันสุขภาพรุ่นใหม่ๆในอนาคต

ท่านทั้งหลายครับ เมื่อประมวลประเด็นปัญหาทั้งหมดที่เกิดขึ้นแล้ว จะสังเกตว่ามันไม่มีอะไรสมบูรณ์แบบ ถ้าเราจะป้องกันปัญหาล่วงหน้า ด้วยการให้ลูกค้าตรวจสุขภาพโดยละเอียดทั้งหมด มันคงใช้เงินเป็นแสนบาทต่อคน ตั้งแต่การเอ็กซเรย์ อัลตราซาวด์ ส่องกล้อง MRI มีสารพัดเทคนิคใหม่ๆ ในการตรวจอวัยวะแต่ละอย่าง ซึ่งยุ่งยากและไม่คุ้มค่าในการดำเนินการ

และถ้าจะให้ไปเช็คประวัติจากโรงพยาบาลทั่วประเทศล่วงหน้า ก็คงเป็นไปไม่ได้ เพราะเราไม่รู้ว่าผู้สมัครเอาประกันภัย เคยไปรักษาที่ไหนบ้าง จึงเป็นที่มาว่า ต้องใช้ความซื่อสัตย์ต่อกันตั้งแต่แรก และนี่ก็เป็นหลักการที่ใช้กันทั่วโลก

เท่าที่ทราบ อัตราส่วนการปฏิเสธไม่ให้ใช้แฟกซ์เคลมของไทยเรา ก็ไม่ได้สูงกว่าประเทศอื่นๆ สิ่งที่ต้องทำคือลดความคาดหวังของผู้ซื้อประกันชีวิต ตัวแทนประกันชีวิตหรือผู้ขายต้องไม่พูดเลยเกินเลยความเป็นจริง
เวลาพูดถึงบริการแฟกซ์เคลม ต้องมีหมายเหตุไว้เสมอ ว่าในสองปีแรก หากป่วยด้วยโรคที่มีระยะก่อเกิด อาจจะต้องออกเงินค่ารักษาพยาบาลไปก่อน แล้วมาเรียกร้องสินไหมภายหลัง ถ้าเราไม่ได้ปกปิดข้อเท็จจริง ขอให้มั่นใจว่าเบิกค่าสินไหมได้แน่นอน

ประกันสุขภาพอาจจะไม่ใช่มนต์วิเศษที่แก้ปัญหาได้ทุกอย่าง แต่ก็ช่วยแบ่งเบาภาระของเราไปได้มาก เหมือนกับคำพูดที่ว่า มือไม่อาจปิดฟ้าได้ แต่ปิดดวงตาได้ ประกันสุขภาพก็เช่นกัน มันไม่สามารถชดเชยความสูญเสียทั้งหมดที่เกิดขึ้นได้ แต่มันช่วยแบ่งเบาภาระและช่วยเยียวยาให้เราลุกขึ้นสู้ใหม่ได้

ขอเพียงเราซื่อสัตย์ต่อกัน ไว้ใจกัน และปล่อยให้ระบบนี้ทำหน้าที่ของมัน ดั่งที่นานาประเทศได้รับประโยชน์จากระบบการประกันสุขภาพนี้ครับ