ความเห็นที่แตกต่างต่อกระแสยารักษาโรคข้อเข่าเสื่อม(กลูโคซามีน)ที่ทำให้เกิดเข่าเจ็บ เข่าดัง

รองศาตราจารย์ นพ.กิตติ โตเต็มโชคชัยการ
หน่วยโรคภูมิแพ้ อิมมูโนวิทยาและโรคข้อ 
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี

เชื่อว่าวันนี้ผู้ป่วยที่เป็นโรคข้อเข่าเสื่อม มีข้อสงสัยมากขึ้นกว่าวันก่อนๆ
ไม่เพียงสงสัยในเรื่องโรค การรักษา และข้อสงสัยล่าสุดกับประสิทธิภาพ
ของตัวยากลูโคซามีนที่รัฐตั้งข้อสงสัย…

โรคข้อเสื่อม เป็นโรคที่พบบ่อย โดยเฉพาะผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป ในวัยนี้กระดูกจะเริ่มเสื่อมลง ซึ่งอาจเกิดจากการใช้งานข้อมาก อุบัติเหตุจากการเล่นกีฬา ทำให้กระดูกอ่อนถูกทำลายการรักษาขึ้นอยู่กับสาเหตุ ถ้าใช้งานข้อหนักเกินไปก็ต้องลดการใช้งานข้อ ถ้าเกิดจากน้ำหนักตัว ก็ต้องลดน้ำหนัก แต่ถ้าข้อยังเสื่อมลงเรื่อยๆ จนเกิดอาการปวดข้อ เข่าเจ็บ เข่าดัง อาจจะต้องใช้การรักษาด้วยยา

Q  การรักษาด้วยยาจะใช้เมื่อไหร่ ผลลัพธ์เป็นอย่างไร
การรักษาด้วยยามีทั้งแบบรักษาตามอาการ กับรักษาระยะยาว คนไข้ที่มีอาการเข่าเจ็บ บรรเทาได้ด้วยยาแก้ปวดอย่างพาราเซตามอล ซึ่งมีผลข้างเคียงน้อย แต่เป็นการรักษาแบบครั้งคราว และอีกวิธี สำหรับคนไข้ที่มีอาการเข่าเจ็บ คือการรักษาแบบระยะยาว เพื่อชะลออาการข้อเสื่อม เป็นยาที่รับประทานอย่างต่อเนื่อง เช่น กลูโคซามีน ซัลเฟต คอนโดรอิติน ซัลเฟต ไดอะเซอเรน และยาฉีดเข้าข้อ ยากลุ่มนี้มีการพิสูจน์มาแล้วว่าช่วยลดอาการปวดจากเข่าเจ็บได้ในระยะยาว

Q  มีกระแสอ้างว่ากลูโคซามีนให้ผลการรักษาไม่ชัดเจนมีความเห็นอย่างไร
ทราบข่าวว่ามีรายงานตั้งข้อสงสัยในตัวยากลูโคซามีนว่าให้ผลการรักษาไม่ชัดเจน จนเป็นข้อมูลที่รัฐนำมาอ้างในการตัดสิทธิ์รายชื่อยารักษาโรคข้อเสื่อมออกจากบัญชีเบิกจ่าย ซึ่งประเด็นนี้ต้องย้อนกลับไปดูงานวิจัยชิ้นนี้ ว่าใช้ยาอะไร และวิจัยในผู้ป่วยกลุ่มไหน การศึกษา  GAIT Study ที่ทำในสหรัฐอเมริกา ซึ่งรัฐนำมาใช้เป็นข้อมูล เป็นการศึกษากลูโคซามีน ไฮโดรคลอไรด์ ซึ่งอยู่ในผลิตภัณฑ์อาหารเสริม ไม่ใช่กลูโคซามีน ซัลเฟต ซึ่งตัวยากลูโคซามีน ซัลเฟตนี้มีรายงานสนับสนุนจากหลายแหล่งพบว่า ช่วยชะลออาการปวดจากเข่าเจ็บ เข่าดังได้ในระยะยาว

Q  ประสบการณ์ในการใช้ กลูโคซามีนกับคนไข้ เป็นอย่างไร
ผู้ป่วยจำนวนมากมีผลการรักษาที่ดี จากที่เคยมีอาการปวดข้อ ข้อติด ข้อฝืด ข้อขัด ข้อเสียว รวมทั้งข้อเข่าทั้งเข่าเจ็บ เข่าดัง เมื่อรับประทานยากลูโคซามีน ซัลเฟต อย่างต่อเนื่องจะลดอาการปวดจากเข่าเจ็บ เข่าดัง และสามารถใช้งานข้อได้ดีขึ้น    
 
Q   ข้อแนะนำในการเลือกยาชะลอโรคข้อเสื่อม
ต้องรับประทานยาติดต่อกันนานพอสมควรจึงจะเห็นประสิทธิภาพ ยาที่ให้ผลการรักษาที่ดี  ต้องมีการศึกษา การวิจัยในระยะยาวจนมั่นใจว่าได้ผลดี หากใช้ยาที่ไม่ได้มาตรฐาน ไม่มีผลการวิจัยสนับสนุน หรือยาเลียนแบบ จะเป็นการเสี่ยงและทำให้เสียเวลา มารู้ตัวอีกทีก็ช้าไปเสียแล้ว

ศาตราจารย์ นพ.วีระชัย โควสุวรรณ

ศาตราจารย์ นพ.วีระชัย โควสุวรรณ
ศัลยแพทย์ออร์โธปิดิกส์ แพทย์ด้านเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข
และระบาดวิทยาภาควิชาออร์โธปิดิกส์  
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

เมื่อรัฐตัดสิทธิ์เบิกจ่ายยารักษาโรคข้อเข่าเสื่อม ไม่เพียงแค่ทำให้คนสูงวัยในวงการราชการต่างวิพากษ์วิจารณ์ แต่ยังกลายเป็นหัวข้อถกเถียงในวงการแพทย์ ถึงความถูกต้องของข้อมูลที่ใช้อ้างอิง ?

Q  ได้ข่าวว่าในวงการออโธปิดิกส์ กำลังมีประเด็นฮอตให้วิจารณ์
เป็นความเห็นที่แตกต่างมากกว่า จากการอ่านบทความ BMJ ที่เป็นวารสารทางการแพทย์  ในสหราชอาณาจักร ผู้วิจัยได้ทำการศึกษาแบบ Indirect  Meta-analysis หรือ network Meta-analysis ซึ่งเป็นการสังเคราะห์ข้อมูลจากงานวิจัยของยา กลูโคซามีน และ ยาดรอยตินเทียบกับยาหลอก แล้วสรุปว่าให้ผลทางการรักษาไม่ชัดเจน แพทย์ในวงการมีความเห็นว่าผลการศึกษานี้เป็นการเปรียบเทียบทางอ้อมซึ่งการวิเคราะห์ชนิดนี้มีการตั้งความเชื่อของผู้วิจัยประกอบเข้ากับการวิเคราะห์มากกว่าการใช้ข้อมูลจากงานวิจัยโดยตรง ในความเป็นจริงแล้วการสังเคราะห์งานวิจัยทางการแพทย์มี 2 วิธีการ คือ Direct กับ Indirect  Meta-analysis ซึ่งวิธีวิจัยแบบ Direct จะมีความน่าเชื่อถือ ไม่ซับซ้อนและตรงไปตรงมามากกว่าวิธี Indirect

Q  แล้วมีงานวิจัย หรือสถาบันอื่นที่น่าเชื่ออีกหรือไม่
หน่วยงานวิจัยทางการแพทย์ด้านกระดูกและข้อซึ่งเป็นที่ยอมรับและน่าเชื่อถือที่สุดมี 4 หน่วยงาน คือ OARSI, EULAR, Cochrane และAAOSโดยทุกหน่วยทำการวิจัยเรื่องข้อเข่าเสื่อม แบบ Direct Meta-analysis มีผลการศึกษาออกมาว่ากลูโคซามีน ซัลเฟต ให้ประสิทธิภาพดีกว่ายาหลอก ซึ่งขัดแย้งกับผลสรุปของ BMJ ดังนั้นจึงไม่ควรนำงานวิจัยของ BMJมาใช้ในการอ้างอิงเพียงงานวิจัยเดียว


Q  การใช้ข้อมูลนี้มาอ้างอิงส่งผลอย่างไร
ตอนนี้รัฐใช้เป็นข้อมูลในการตัดสิทธิ์เบิกจ่ายยารักษาข้อเข่าเสื่อม มีผลให้ข้าราชการที่มีอาการเข่าเจ็บ เข่าดัง ไม่สามารถเบิกจ่ายยาบรรเทาอาการข้อเสื่อมได้ตั้งแต่ต้นปี ซึ่งผลการศึกษาของ BMJ ทำเฉพาะกับตัวยากลูโคซามีน บางตำรับ แต่รัฐนำมาอ้างว่ายาในกลุ่ม SYSADOA ทั้งหมดไม่มีประสิทธิภาพในการรักษา เหมือนเป็นการกล่าวหา อย. ของประเทศไทยที่ยอมขึ้นทะเบียนยากลุ่มนี้ และยังกล่าวหาว่าแพทย์ใช้ยาไม่มีประสิทธิภาพมาตลอด ส่งผลให้ผู้ป่วยสามารถร้องเรียนแพทย์ผู้ทำการรักษาได้ด้วย จึงมีการตั้งข้อสงสัยกันว่า หรือรัฐไม่มีเงิน ต้องการแค่ประหยัดงบประมาณเท่านั้น จึงพยายามหาข้ออ้างทางวิชาการเพื่อริดรอนสิทธิการรักษาของข้าราชการ

Q  เคยมีประสบการณ์ตรงในการรักษาด้วยยากลูโคซามีนหรือไม่
จากประสบการณ์รักษาคนไข้มาหลายราย ตัวยากลูโคซามีน ซัลเฟต ใช้ในการรักษาโรค เข่าเจ็บ เข่าดัง และข้อเสื่อมได้ผลดี คนไข้ต้องได้รับประทานยาอย่างต่อเนื่อง ซึ่งถ้ายาตัวนี้ไม่ดีจริงคงไม่ได้รับการ อนุมัติจาก อย. ที่เป็นหน่วยงานของรัฐเอง ทำเช่นนี้ก็เหมือนกับรัฐตบหน้าตัวเอง นอกจากนี้การรักษาอย่างต่อเนื่องจนอาการเข่าเจ็บ เข่าดัง   ดีขึ้น ทำให้คนไข้ไม่ต้องไปเสี่ยงกับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า ที่มีต้นทุนสูง เสี่ยงกับการติดเชื้อได้อีกด้วย ซึ่งไม่เข้าใจว่ากลุ่มแพทย์ที่ไม่เคยดูแลผู้ป่วยโรคข้อเสื่อมกล้าออกความเห็นให้ใช้แต่ยาแก้ปวดที่มีประสิทธิภาพในการลดปวดด้อยกว่ายากลุ่มนี้ (จากการสังเคราะห์ของOARSI, EULAR, Cochrane และAAOS) และยังแนะนำให้ผ่าตัดเข่า ทำไมไม่ให้แพทย์ที่รักษาผู้ป่วยโดยตรงเป็นผู้ตัดสิน ราชวิทยาลัยออร์โธปิดิกส์ได้ออกแนวทางการรักษาข้อเสื่อมให้กับแพทย์ทั่วไปแล้วซึ่งถ้าแพทย์ใช้แนวทางนี้จะช่วยให้การรักษาผู้ป่วยเหมาะสมและคุ้มค่ามากขึ้น ซึ่งคิดว่าแพทย์ด้านกระดูกและข้อมีความรับผิดชอบสูงพอที่จะพิจารณาปัญหาขาดงบประมาณของประเทศซึ่งไม่ด้อยกว่ากลุ่มแพทย์ที่ออกความเห็นดังกล่าว

ศาตราจารย์กิตติคุณ นพ.เสก อักษรานุเคราะห์

ศาตราจารย์กิตติคุณ นพ.เสก อักษรานุเคราะห์
ผู้อำนวยการศูนย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู สภากาชาดไทย

จากการที่รัฐตัดกลุ่มยารักษาโรคไขข้อ ออกจากรายชื่อบัญชียาที่เบิกจ่ายได้ ทำให้เกิดข้อสงสัยอย่างมากมาย โดยเฉพาะแพทย์ด้านกระดูก และหนึ่งในนั้นคือแพทย์ผู้ริเริ่มรักษาคนไข้ด้วยตัวยานี้ มีประสบการณ์รักษามานานนับสิบๆ ปี

โรคข้อมีอยู่หลายชนิด ที่พบมากที่สุดคือข้อเสื่อม ตอนที่คนเราอายุยังน้อยกระดูกอ่อนจะหนา เมื่ออายุมากขึ้นร่างการซ่อมแซมกระดูกที่สึกหรอได้น้อยลง ก็จะทำให้กระดูกอ่อนบางลงเรื่อยๆ กระดูกเสียดสีกันได้ง่ายขึ้น  จนเกิดอาการเข่าเจ็บ เข่าดัง ที่เราเรียกว่าโรคข้อเสื่อม

Q แนวทางรักษาโรคข้อของคุณหมอเป็นอย่างไร
ขึ้นอยู่กับระดับความเสื่อมของคนไข้ว่าน้อย กลาง หรือมาก เราพบกับคนไข้ตอนที่ปัญหาอยู่ในระดับไหน การป้องกันดีกว่าการรักษา  แนวทางคือการพยายามคงสภาพที่ดีของข้อไว้ ไม่ให้ข้อเสื่อมเร็ว ยืดเวลาการใช้งานข้อออกไป อีกอย่างคือการปฏิบัติตัวให้ถูกต้อง นั่ง-นอน-ยืน และออกกำลังกายให้ทำให้ถูกต้อง รวมทั้งการใช้ยาควบคู่กันไปด้วยเพื่อชะลอการเสื่อมของข้อ ช่วยไม่ให้เกิดอาการเข่าเจ็บ หรือเข่าดังในที่สุด

Q กลุ่มยาไหนที่ใช้รักษาโรคข้อเสื่อมโดยเฉพาะ
ยาที่ใช้มากในการรักษาโรคข้อเสื่อมโดยเฉพาะ คือกลูโคซามีน ซัลเฟต ซึ่งเป็นยาที่มีประวัติการใช้มายาวนาน ในอดีตใช้วิธีฉีดเข้าไปโดยตรงที่ข้อ และมีการพัฒนาต่อมาเป็นรูปแบบรับประทาน ซึ่งกลูโคซามีน รูปแบบรับประทานที่จะให้ผลการรักษาต้องเป็นกลูโคซามีน ซัลเฟต และจะให้ประสิทธิภาพดีที่สุด ต้องรับประทาน 1500 มิลลิกรัมต่อวัน โดยกลูโคซมีน ซัลเฟต ถ้ารับประทานต่อเนื่องจะไปกระตุ้นการสร้างกระดูกอ่อนให้หนาตัวขึ้น

Q คุณหมอมั่นใจในประสิทธิภาพของยากลูโคซามีนแค่ไหน
มั่นใจร้อยเปอร์เซ็น ผมเป็นคนแรกๆ ที่เริ่มใช้ยาตัวนี้รักษาคนไข้ที่มีอาการเข่าเจ็บ เข่าดังหรือโรคข้อเสื่อม เมื่อได้ผลดีก็ใช้รักษาคนไข้มาโดยตลอดหลายสิบปี ถึงตอนนี้ก็ใช้รักษาคนไข้มาเป็นพันๆ คน และตัวผมเองก็รับประทานกลูโคซามีน ซัลเฟต มาแล้วกว่า 12 ปี ข้อเข่ายังใช้การได้ดี แม้แต่แพทย์ด้านกระดูกเองยังรับประทานตัวยานี้เลย  ก็เลยไม่เข้าใจว่า ทำไมรัฐบาลถึงอ้างว่าตัวยาไม่ดี  และนำมาเป็นข้ออ้างเพื่อไม่ให้ข้าราชการใช้สิทธิ์เบิกได้อีกต่อไป


สมปอง จูฑะวงศ์
ข้าราชการบำนาญ อาจารย์ 2 ระดับ 7
กระทรวงศึกษาธิการ

เมื่อรัฐประกาศตัดสิทธิ์การเบิกจ่ายยารักษาโรคข้อเข่า รัฐได้ไปเต็มๆ คือ การประหยัดงบรายจ่าย แต่ก็เสียไปเต็มๆ เหมือนกัน  ในแง่ความรู้สึก ขวัญและกำลังใจของข้าราชการสูงวัยที่ได้รับผลกระทบไปทั่วประเทศ

ประสบการณ์ในการรักษาโรคข้อ
มีปัญหาเรื่องของเอ็นข้อไหล่อักเสบ และข้อเข่าอักเสบ ไปรับการรักษาที่โรงพยาบาล แรกๆ หมอก็ให้ยาแก้ปวด ควบคู่กับการกายภาพ อาการเข่าเจ็บ เข่าดังก็ดีขึ้นมาบ้างแต่ไม่หายขาดต่อมาหมอให้แผนการรักษาแบบระยะยาวโดยให้กินยา กลูโคซามีน หลังจากกินยาต่อเนื่องไปไม่นานอาการก็ค่อยๆ ดีขึ้นเรื่อยๆ ตอนนี้ก็กำลังทำการรักษาอยู่ และเชื่อว่าจะดีขึ้นแน่นอน มั่นใจในตัวยานี้มากๆ

การที่รัฐตัดสิทธิ์การเบิกในตัวกลุ่มนี้ มีผลอย่างไร
รัฐเค้าไม่ให้เบิกตั้งแต่มกราคมนี้แล้ว ตอนนี้ข้าราชการเดือดร้อนกันมาก เพราะเงินเดือนข้าราชการไม่มากข้าราชการบำนาญก็ยิ่งแย่เพราะได้เงินเดือนตายตัวไม่มีการปรับขึ้น ยารักษาโรคข้อมีราคาค่อนข้างสูง ตอนนี้รัฐไม่ยอมให้เบิก เราก็ต้องจ่ายเองไปเต็มๆอยากให้รัฐเห็นใจข้าราชการสูงวัยที่ต้องมาเสียเงินค่ายาเอง ไม่น่ามาตัดสิทธิ์ตัวยานี้เลย

กับประเด็นที่รัฐสงสัยว่ายากลุ่มนี้อาจมีประสิทธิภาพไม่ดีจริง
ไม่ค่อยเห็นด้วย เพราะมีประสบการณ์ด้วยตัวเองมาหลายๆ ปี เห็นผลจากการรักษามาแล้วถ้าบอกว่าประสิทธิภาพของยาไม่ดี ก็ไม่น่าใช่ อีกอย่างคือตัวเองเชื่อในประสบการณ์ความสามารถของหมอ ถ้าหมอรักษามาหลายปีจนมั่นใจ และใช้กับคนไข้เข่าเจ็บและมีอาการเข่าดังจนหายดี ก็น่าจะเป็นตัวยาที่มีประสิทธิภาพดี